⚠️ Le cabinet sera fermé du 16 octobre au 28 octobre (inclus), En cas d’urgence, veuillez composer le 144
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Par la validation de ce formulaire, je déclare être titulaire de l’autorité parentale ou être légalement habilité(e) à représenter l’enfant mentionné ci-dessus.
J’autorise mon enfant à bénéficier de séances de physiothérapie chez PhysioUnion en mon absence, dans le cadre de la prise en charge convenue et/ou prescrite médicalement.
Je comprends que les séances peuvent comporter des exercices thérapeutiques, des mobilisations, des techniques manuelles, des activités fonctionnelles ou d’autres techniques adaptées à l’état de santé et aux besoins de mon enfant.
Je comprends que certains effets temporaires peuvent survenir après une séance, notamment fatigue, douleurs musculaires, sensibilité locale ou augmentation transitoire des symptômes, et qu’aucun résultat thérapeutique précis ne peut être garanti.
Je m’engage à informer PhysioUnion de toute modification importante de l’état de santé de mon enfant pouvant influencer sa prise en charge.
Je confirme que les informations fournies sont exactes et que je dispose de l’autorité nécessaire pour donner cette autorisation.*
Je confirme avoir lu et compris les informations ci-dessus et j’autorise la prise en charge de mon enfant sans ma présence.*
